Het gaat nog te vaak mis met medicatie in verpleeghuizen

Geplaatst op 16 mei 2017 door Alexander Inia - 11850 keer bekeken

Sommige verpleeghuizen maken nog steeds fouten bij het verstrekken van medicatie aan patiënten. Dat levert gevaarlijke situaties op en soms gaat het ook echt mis.

Ook in recente patiëntervaringen op ZorgkaartNederland vertellen bewoners van verpleeghuizen en hun mantelzorgers regelmatig over fouten met medicatie. Hier een overzicht van de meest genoemde fouten met medicatie in de waarderingen met een laag cijfer*:

Type fout	Percentage in waarderingen met laag cijfer
Medicijnen te laat toegediend	13,6%
Medicijnen vergeten toe te dienen	12,6%
Medicatieproblemen, geen toelichting	10,1%
Problemen bij wijziging medicatie	8,6%
Slechte controle bij toedienen medicijnen	6,7%
Verkeerde medicijnen toegediend	6,4%
Te veel medicatie toegediend	6,2%
Medicatie op verkeerde manier toegediend	5,7%

'Medicijnen te laat door werkdruk'

Het komt het vaakst voor dat het personeel de medicatie te laat geeft. Vaak komt dit doordat het personeel het te druk heeft. Voor veel medicijnen is het echter nodig dat patiënten deze op een vast moment krijgen. Patiënten die hun medicijnen te laat krijgen, voelen zich soms niet lekker of
ze krijgen last van andere klachten.
Deze bewoner vertelt over de stress die het te laat toedienen van medicijnen veroorzaakt: “Ze vergeten herhaaldelijk dingetjes en moet ik zelf goed opletten dat de hulp die ik nodig heb goed gebeurt. En dat kost mij ‘verkeerde’ energie. Door de werkdruk kunnen ze zich niet altijd aan de afspraken houden. Om een voorbeeld te noemen: het op tijd uitleveren van de medicijnen gebeurt niet altijd op de tijd die de dokter heeft voorgeschreven.”

Verkeerde medicijnen

Bijna net zo vaak komen we tegen dat het personeel vergeet bewoners hun medicijnen te geven. Ook lezen we dat er problemen zijn met het wijzigen van medicatie. Dan gaat het met name over het wijzigen van de medicatie zonder dat het verpleeghuis dit met de bewoners en/of hun mantelzorgers overlegt.
Een nog groter probleem is dat bewoners soms de verkeerde medicijnen krijgen. Niet alleen is het voor kwetsbare ouderen gevaarlijk om ineens een forse dosering van een onbekend medicijn te krijgen, in veel gevallen betekent dit ook dat iemand anders zijn vaste medicatie niét krijgt.
Het ontdekken van medicatiefouten maakt bewoners onrustig: “Ik ben niet tevreden over (…) het niet op tijd leveren van de medicijnen. Een keer is het zelfs voorgekomen dat ik een medicijn van een medebewoner kreeg aangereikt, dit gaf mij een onbetrouwbaar gevoel.”

“Medicatie moet goed gaan”

Dianda Veldman, directeur-bestuurder van Patiëntenfederatie Nederland, zegt over de resultaten: “Verpleeghuizen moeten medicatie elke dag goed verstrekken. Uiteraard is een eerste vereiste dat de bewoners ook de juiste medicijnen krijgen. Maar verpleeghuizen moeten de medicijnen ook op het juiste moment geven. Bewoners die te lang moet wachten op hun medicijnen, voelen zich niet prettig. Op ZorgkaartNederland zien we gevallen waarbij bewoners en hun mantelzorgers zagen dat het fout ging. Maar het gebeurt ongetwijfeld ook dat de bewoners niét zien dat het fout gaat met de medicatie. Elk huis waar het fout gaat, is er eentje te veel.”

*Over het onderzoek:
Op ZorgkaartNederland zijn sinds 1 januari 2015 ruim 30.000 verpleeghuiswaarderingen geplaatst . In 2.259 van die waarderingen gaat het over het toedienen van medicatie. Bij 405 van die waarderingen is het gemiddelde cijfer lager dan een 7. We hebben specifiek naar deze 405 waarderingen gekeken, omdat de kans bij een laag cijfer groter is dat er iets fout gaat als de medicatie ter sprake komt.

Er zijn 9 reacties geplaatst

Debby van der Avoort | 5 maart 2024

Tot mijn grote verbazing lees ik dit stuk, ik zocht vandaag op te weinig mg medicijnen verpleeghuis en wat lees ik dit, het is nu 2024 en mijn ervaring is dat het nog steeds dus gebeurt, mijn Moeder moet 1mg krijgen, overdracht geweest met de correcte gegevens en wat gebeurt er..... ze krijgt 0,50 mg met alle gevolgen vandien, ..... ik ben nog aan het nadenken hoe dit mogelijk is. Correctie komt vanaf morgen naar 1 mg. maar hoe is dit mogelijk jongens....

Jacqueline | 30 juli 2021

Arts verpleeghuis vergeet bloedverdunners te herstarten, pas na 2 maanden wordt dit opgemerkt. Dat krijg je met veelvuldige wisselingen van artsen in opleiding. En niet ingelicht worden over deze fout.

S | 21 april 2021

Schande waar ik werkte niks werkdruk die vig-er vergeet standaard word nog geaccepteerd ook! Waar kan ik mijn zorgen melden gaat hier om pg en afhankelijke bewoners en leerafdelimg pas geopend ook nog pffff

DG | 9 december 2020

Hoi mensen,

Ik begrijp niet helemaal hoe ik de percentages met een laag cijfer in waarderingen moet interpreteren?

karsten | 24 augustus 2017

Doordat ze het te druk hebben, worden er fouten gemaakt. Teveel papierwerk

Nic | 24 augustus 2017

Hoe is het toch mogelijk dat toen de vriend waar mijn moeder mantelzorger voor is nog thuis woonde netjes zijn medicijnen kreeg en een belletje als hij dit moest innemen en mijn moeder nu geen rust heeft door medicijnen die niet of niet op tijd worden gegeven terwijl hij nu in de zorg is, de medicijnen worden vaak gewoon neergezet maar ouderen kunnen het vaak niet zelf in de gaten houden dus worden de o zo belangrijke medicijnen niet ingenomen.

M.J. | 17 juli 2017

Vaak te lange lijnen in tussen de denkers en de doeners, besproken zaken komen dan in ruis aan bij de zorgverleners. Vernieuwingen en of wijzigingen dus ook, door de lijnen in de bedrijfsstructuur korter te maken kan men tijd en geld besparen. Dan zou het zomaar kunnen zijn dat er een extra hulp op de afdeling extra inzetbaar is, meer ogen meer handen. Mij gaat het echter om het belangrijkste punt in falen, namelijk medicatie. De arts moet hoofdverantwoordelijke zijn voor de medicatie en wijziging hiervan. Hij moet dit in een computer-programma schema weergeven. Bij wijziging kan hij bijvoorbeeld een aandacht kleur of geluidsmelding plaatsen. De zorgverlener die medicatie geeft/ toedient, moet na de gegeven medicatie per bewoner scannen. Op deze manier kan de zorgverlener zien, dat er een medicatie van een bewoner vergeten is. Dient de zorgverlener dan nog de medicatie niet toe, dan weet een afdelingshoofd na de
eindcontrole over deze misser en corrigeert deze.

de Blom | 17 juli 2017

Het vele geld wat er is ook echt besteden
Niet vette salarissen voor de mensen achter hun bureaus
Die in de praktijk vaak niet eens weten wat er daadwerkelijk allemaal speelt

S. | 8 juli 2017

Iedereen is het erover eens: er worden fouten gemaakt die ernstig zijn, er is werkdruk, er wordt veel tijd besteed aan procedures ipv zorg. En toch lukt het niemand om dit te doorbreken. Wat is hiervoor nodig?