Help fouten voorkomen - Tips van de...medisch specialist patiëntveiligheid

Wat wij doen om fouten te voorkomen

“Iedere afdeling heeft bij ons tegenwoordig een afgesloten medicatiekamer. In deze medicatiekamer zetten verpleegkundigen de medicijnen voor de patiënten op de afdeling klaar. Je kunt ervoor kiezen om in die kamer alle medicijnen op alfabetische volgorde te ordenen. Dat is niet altijd handig. Sommige middelen lijken erg op elkaar qua naam. Bij zulke moeilijke namen is een vergissing snel gemaakt. Daarom zijn bij ons de kamers anders ingericht. Medicijnen die vaak in combinatie met elkaar voorkomen staan bij elkaar, zodat een verpleegkundige niet snel misgrijpt.”

Alles een standaardplek

“Verder zijn alle medicatiekamers hetzelfde qua opzet. De kastjes, de prullenbak, de handschoenen, de pompjes met desinfectiemiddel, het matje waarop medicijnen worden klaargemaakt. Alles heeft een standaardplek. Dat is gedaan, zodat verpleegkundigen hun gewoontes niet per afdeling hoeven aan te passen. Sommigen werken namelijk op meerdere afdelingen.

“Een ingesleten gewoonte bij ons personeel is inmiddels dat zij de naam van de patiënt meerdere keren per dag controleren. Sowieso bij de eerste ontmoeting, en ook als de patiënt medicijnen krijgt of bijvoorbeeld naar de OK moet. Dit doen artsen en verpleegkundigen niet om de patiënt te pesten, of omdat zij niet weten wie het is. Het is een dubbelcheck: geef ik het goede middel aan de juiste patiënt?”

Lijstje met namen

“Binnen het ziekenhuis sturen we er op dat artsen elkaar corrigeren. Om hen daarbij te helpen koppelen we zoveel mogelijk meetbare gegevens aan hen terug. We hebben weleens lijstjes op de OK’s opgehangen met specialisten die de chirurgische checklisten niet helemaal volledig invulden. Deze top 10-lijstjes waren niet bedoeld om iemand een veeg uit de pan te geven. Het moest juist een prikkel zijn voor die specialisten om zichzelf te verbeteren. Natuurlijk hadden we wel eerst de specialisten persoonlijk gesproken.”

“Hoe graag we het ook zouden willen, 100% veilige zorg bestaat niet. Het enige wat wij kunnen doen, is zorgen dat de basisvoorwaarden voor goede zorg op orde zijn. En dat moet tot in detail. Ook een onduidelijk patiëntenpasje of een onleesbare medicijnsticker kan een bron voor fouten zijn. Het is onze verplichting aan de patiënt om dit op orde te hebben. Hij moet ervan uit kunnen gaan dat als het misgaat, dit iets uitzonderlijks is en dat het ziekenhuis daar vervolgens onderzoek naar doet. Het ergste is als ziekenhuizen niet van hun fouten leren.”

Vier tips voor u om te helpen

1. Vraag waarvoor het medicijn is
   “Als de verpleegkundige in het ziekenhuis uw dagelijkse portie medicijnen geeft, dan moet zij erbij vertellen waarvoor het is en hoeveel u van het medicijn krijgt. Gebeurt dit niet? Of krijgt u een pil die u nooit eerder heeft gehad? Vraag dan uitleg aan de verpleegkundige.”
2. Vraagt een onbekende arts of verpleegkundige niet naar uw naam? Wees extra alert!
   “Een gezonde dosis alertheid is in dit geval niet verkeerd. Zeker als de arts of verpleegkundige uw medicijnen wil geven of u voor onderzoek of behandeling mee wil nemen. Weet hij wel wie u bent? En waarvoor u hier bent? U kunt dit natuurlijk direct vragen. Maar prettiger is als u zich voorstelt. De verpleegkundige of arts hoort uw naam en kan dan bij zichzelf controleren of hij/zij de juiste persoon voor zich heeft.”
3. Stel al uw vragen, vertel alles
   “Goede zorg komt van twee kanten. Als patiënt moet je ervan uit kunnen gaan dat de arts er alles aan doet om u te helpen. Daartegenover staat dat u de arts alle informatie moet geven, zodat hij u kan helpen. Als u iets niet vertelt, dan kan de arts u ook geen tips geven. Je moet het samen doen.”
4. Denk na over het doel van uw doktersafspraak
   “Waarvoor gaat u naar de dokter? Voor een uitslag, is het een voortgangsgesprek of moet u alleen uw bloeddruk laten meten? Als u het doel helder heeft, helpt dat om uw gesprek goed voor te bereiden. U kunt dan gemakkelijk bepalen welke vragen u moet stellen en of het handig is om iemand mee te nemen.”

Meer tips hoe u kunt helpen fouten te voorkomen? Lees het themadossier Help fouten voorkomen op NPCF.nl.

Volgende keer in de serie Help fouten voorkomen…

Marjo Jager geeft het blogstokje door aan Christiaan Rompen, orthopeed. Rompen: "Een open cultuur helpt om patiënten én jezelf uit de problemen te houden."