Zwijgen kan tot fouten leiden

Bij wijze van voorbeeld neem ik medicatie. Veel fouten worden gemaakt rond het verstrekken en toedienen van medicijnen. Even niet opletten, afgeleid of vermoeid zijn en een fout sluipt er zo in. Het voorkómen van deze fouten is voor een groot deel mogelijk door procedures te wijzigen en extra controles in te voeren. Er is echter ook grote winst te boeken als een betrokkene die een fout vermoedt, dit ook uitspreekt.

Verbazing

Zo kan het gebeuren dat in verschillende (op echte incidenten gebaseerde) situaties, betrokkenen het volgende denken:
Patiënt: ”Hé, thuis neem ik maar één tabletje metoprolol in de ochtend..”
Arts: “Hm, ik dacht dat deze chemo altijd intraveneus wordt toegediend. Hij gaat het intrathecaal geven..”
Verpleegkundige: “Hier staat dat mevrouw van Wijk dobutamine krijgt. Toen ik de cardioloog net sprak, zei ze volgens mij dopamine..”

In alle drie de gevallen is er even een moment van verbazing. Ons instinct, gevoed door kennis en ervaring, geeft een seintje. Die seintjes zijn heel waardevol en duren kort. Meestal zijn ze te herkennen aan een ‘Hm’ of ‘Hé’ gedachte.

Wegredeneren

Meteen na het instinct volgt vaak het wegredeneren. Vermoeidheid, statusverschil, niet lastig gevonden willen worden, ziekte. Er zijn heel veel redenen te verzinnen waarom we ons instinct negeren en luisteren naar het wegredeneer stemmetje:
Patiënt: “Nou ja, ze zal het wel weten.”
Arts: ”Hij is een ervaren oncoloog, ik zal me wel vergissen.”
Verpleegkundige: "Het staat hier toch duidelijk, ik neem aan dat het dan klopt.”

Wegredeneer gedachten herken je aan het gebruik van woorden als ‘zal wel’ en ‘neem aan’.
In alle drie de gevallen maakten twee mensen een vergissing: de één handelde onjuist, de ander hield zijn mond.
Oordelen hierover heeft geen zin. Voorkómen wel!

Wat kun je doen wanneer je instinct je waarschuwt dat er iets mis lijkt te gaan?
Negeer het wegredeneer stemmetje en stel een vraag. Wat maakt het uit als je je vergist? Je kunt beter honderd keer iets vragen dan één keer je mond houden met ernstige gevolgen (bij het voorbeeld van de arts overleed de patiënt aan de verkeerd toegediende chemo). 

Stel een open vraag

Stel een vraag, bij voorkeur een open vraag. Open vragen kunnen niet met ja of nee afgedaan worden. Iemand staat mogelijk op het punt een vergissing te begaan omdat hij of zij afgeleid, moe, gestrest of slordig is. Met een open vraag haal je ze weer in het hier en nu. Met hun antwoord worden ze zich  bewust van wat ze aan het doen zijn:
Patiënt: “Wat is de reden dat ik twee in plaats van één tablet metoprolol krijg?”
Arts: “Welke toedieningswijze staat er op het etiket van de Vincristine spuit?”
Verpleegkundige: “Ik bel even ter verificatie. Welke medicatie wil je starten bij mevrouw van Wijk?”

Samengevat zou je kunnen zeggen dat twijfel over wat je ziet, gevolgd door wegredeneren, alle rode vlaggen in stelling zou moeten brengen.
Erken je twijfel en stel je open vraag.

Ciska Rippen (@CiskaRippen)